Pengantar Rekam Medis

Ada beberapa hal yang harus dipahami sebelum melangkah lebih jauh tentang Rekam Medik yakni sebagai berikut :

1. Pengertian Rekam Medis
2. Jenis Rekam Medis
3. Isi Rekam Medis
4. Manfaat Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medik
Ada berbagai macam pengertian Rekam Medis, diantaranya sebagai berikut:

Menurut ketentuan umum Permenkes No. 749a tahun 1989, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI Tahun 1994, Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

2. Jenis Rekam Medis

Rekam Medis terbagi atas 2 macam, yaitu :
Pertama, Rekam Medis Konvensional
Kedua, Rekam Medis Elektronik (Modern)

3. Manfaat Rekam Medis

Aspek Administrasi
Suatu  berkas  rekam  medis  mempunyai  nilai  administrasi,  karena  isinya  menyangkut segala sesuatu yang berhubungan dengan tindakan  berdasarkan wewenang  dan  tanggung  jawab  sebagai  tenaga medis  dan  perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

Aspek Medis
Catatan  tersebut dipergunakan sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan  medis yang harus diberikan kepada pasien.
Contoh :
Identitas pasien  -> name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis ->  “fever” ->  how long, every time, continuously, periodic, etc
Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination, etc

Aspek Hukum
Menyangkut  masalah  adanya  jaminan  kepastian  hukum  atas  dasar  keadilan,  dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan dimana Rekam medis merupakan allat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat  dalam penyelesaian masalah hukum.

Aspek Keuangan
 Isi  Rekam Medis  dapat  dijadikan  sebagai  bahan  untuk  menetapkan  biaya  pembayaran
pelayanan  .  Tanpa  adanya  bukti  catatan  tindakan/pelayanan, maka  pembayaran  tidak
dapat dipertanggungjawabkan

Aspek Penelitian
 Berkas  Rekam  medis  mempunyai  nilai  penelitian,  karena  isinya  menyangkut data/informasi baik itu informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

Aspek Pendidikan
Berkas  Rekam  Medis  mempunyai  nilai  pendidikan,  karena  isinya  menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.

Aspek Dokumentasi
Isi  Rekam  medis  menjadi  sumber  ingatan  yang  harus  didokumentasikan  dan  dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan